零陵公安分局朝阳派出所：

本人              ，系湖南科技学院                学院（部门）         （教师或学生），身份证号码：                     。现因                              ，需要证明我在湖南科技学院工作（或学习）期间（      年   月   日至      年   月   日）无违法犯罪记录。

请贵所予以审查，出具无违法犯罪记录证明。

　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　日  期：

所在学院（部门）意见：

   审批人（盖章）：

日期：　　

学校保卫部意见：

   审批人（盖章）：

日期：　　　　

备注：申请人本人持所在学院（部门）、学校保卫处审核意见，携带身份证到零陵公安分局朝阳派出所开具证明。